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GLOSSÁRIO.
Acidente: É todo caso fortuito especialmente aquele do qual deriva um dano.
Acidente Pessoal: Todo evento, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física, por si só, e independentemente de qualquer outra causa, com data e ocorrência perfeitamente caracterizadas, que torne necessária a internação hospitalar do usuário ou seu tratamento em regime ambulatorial.
Agravo: Acréscimo percentual aplicado ao valor da mensalidade ou prêmio de seguro do proponente e/ou ao de seus dependentes e agregados, quando expressamente solicitado pelo titular, objetivando conceder-lhes cobertura, nos termos das Condições Gerais.
Aniversário: Data do término do prazo de vigência do contrato ou de cada renovação deste.
Apólice: É o instrumento do contrato de seguro, o ato escrito que constitui a prova normal desse contrato e estabelece os direitos e obrigações da companhia de seguros e do segurado.
Beneficiário: É a pessoa física ou jurídica a favor da qual é devida a indenização em caso de sinistro. O beneficiário pode ser certo (determinado) quando constituído nominalmente na apólice; incerto (indeterminado) quando desconhecido na formação do contrato.
Benefício: Importância que o segurador deve pagar na liquidação do contrato e que consiste em um capital ou renda. O benefício, no seguro de vida, corresponde à indenização no seguro de bens. A soma estipulada como benefício não está sujeita às obrigações ou dívidas do segurado.
Boletim de Ocorrência: Documento expedido por autoridade policial atestando danos pessoais ou perdas materiais derivadas da ação de terceiros e de danos da natureza, descrevendo a ocorrência do acidente. Documento indispensável ao encaminhamento de determinadas reclamações de sinistros.
Bônus: É o desconto especial concedido ao segurado por apresentar, em determinado período de tempo, experiência satisfatória para com a seguradora.
Carência: Período de tempo, corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início de vigência das coberturas contratadas, durante o qual o usuário não goza do direito às coberturas do plano contratado.
Cobertura: Garantia, dentro dos limites e modalidades previstas em contrato, do pagamento das despesas relativas ao sinistro por conta e ordem do contratante, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços.
Cobertura Parcial Temporária (CPT): Tendo sido identificadas pela operadora, quaisquer doenças ou lesões preexistentes à aceitação da proposta, seja através da Declaração de Saúde, seja mediante exame médico para avaliação do risco, a Cobertura Parcial Temporária é aquela concedida ao usuário durante os primeiros 24 meses de vigência, excluindo todos os atos de natureza cirúrgica, internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, conforme o Rol de Procedimentos Médicos previsto na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que tenham relação direta com a doença ou lesão objeto da Cobertura Parcial Temporária. Haverá cobertura, nestes casos, somente para as urgências e/ou emergências, limitada até as primeiras 12 horas de atendimento.
Co-participação: Parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento.
Cooperativas Médicas: São cooperativas regionais, onde todos os médicos são cooperados da empresa, que se organiza sob a forma jurídica de uma cooperativa
Corretor de Seguros: Profissional autônomo, pessoa física ou jurídica, devidamente habilitado e registrado na SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguro.
Data Base: Dia e o mês de início da vigência do contrato do titular, o qual servirá de base para que, anualmente, seja aplicada a reavaliação do prêmio, em decorrência da variação dos custos médico-hospitalares, de administração e de comercialização.
Estipulante: Pessoa jurídica (empresa) que admite a contratação de seguro por Estatuto ou Decisão Administrativa, ficando investida dos poderes de representação dos segurados perante a seguradora, devendo ser encaminhado à ela, todas as comunicações ou avisos.
Evento: Ocorrência de natureza aleatória capaz de, por si só e independentemente da vontade do usuário, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes ou agregados incluídos no contrato, lesão ou doença que implique a necessidade de efetivação de um ou mais atendimentos.
Evento Coberto: Todo conjunto de ocorrência e/ou serviços de assistência médico-hospitalar verificados após o inicio da cobertura e depois de cumpridos os prazos de carência previstos nas Condições Gerais e em seus aditivos.
Franquia: Valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada.
IGPM – FVG: Sigla que significa Índice Geral de Preços do Mercado, da Fundação Getúlio Vargas. É o indexador atualmente utilizado nos planos de previdência. O objetivo principal de sua utilização é fazer com que as contribuições e benefícios do plano sejam corrigidos monetariamente.
Livre Escolha: Direito do contratante de escolher qualquer prestador de serviços legalmente habilitado, mesmo que não integrante da rede referenciada, ao qual pagará diretamente pelo serviço, solicitando posteriormente reembolso à contratada, que o efetuará dentro das condições estabelecidas.
Prêmio: Importância paga pelo contratante à contratada, na periodicidade prevista no contrato e em contrapartida das garantias oferecidas.
Proponente: Titular que se responsabiliza pelos dados de uma proposta.
Proposta de Seguro: Documento formal e legal que contém as condições contratuais do seguro.
Rede Credenciada / Referenciada: Rede de atendimento composta por prestadores de serviços, pessoas físicas ou jurídicas, habilitadas a atender quaisquer eventos cobertos pelo contrato, que recebem pelo atendimento ao contratante, diretamente da contratada.
Seguradora: Pessoa jurídica que assume os riscos inerentes às coberturas do seguro.
Sinistralidade: Percentual de utilização dos serviços (despesas) sobre o valor pago ao seguro (prêmio).
Sinistro: Termo utilizado para definir em qualquer ramo ou carteira de seguro, o acontecimento do evento previsto e coberto no contrato.
Vigência do Contrato: Contagem de tempo desde a data inicial de assinatura do contrato, podendo considerar os períodos de dois ou mais planos equivalentes, quando sucessivos numa mesma operadora, independente de eventual alteração em sua denominação social.